“选择受孕日历”申请表

请仔细填写此申请表格,并递交给与您最亲近的授权经销商。如果您需要帮助, 本公司将协助您填写此表格。请注意,您的申请和个人资料会被视为机密事项, 而所有关于您的“选择受孕日历”,饮食建议等等将会在您提交表格后的12天工作日内寄给您。

(以下资料为机密事项, 仅供事关人员能查阅)

您想选择的孩子性别:

姓名 *:

电邮地址 *:

地址 *:

职业 *:

身份证号码/护照号码 *:

个人电话号码*:

您的血型 *:

出生日期 *:

您初遇月经周期的年龄：* 如果您已不太清楚实际日期,您可以注明在12岁与13岁之间或者更晚

月经周期的平均时长：（例如 28 至 30 天）：

上一次月经周期的开始日期： * 如果您目前有服用避孕药,请立即停止服用,并使用其它的避孕方式

请问您目前的月经周期是规律还是不规律? 规律不规律

您最后一次妊娠大概用了多长时间实现?(如果适用):

您是否服用过提升生育能力的药物? 是否

您有任何流产/堕胎/死胎
的经历吗?

您目前有多少名孩子? 他们目前的年龄是多少?：

您是从哪里知晓“选择方法”的?：

您阅读过最多次数的报章或杂志是什么?：

您目前的妇产科医生是谁?：

我愿意接受关于“选择受孕日历”上所有的条例,选择受孕日历上会清楚列明对生育该性别的婴儿的有利日期 (男孩/女孩)。本人确定会严格遵守“选择受孕日历”上所有的指示,我同意所有的条款与条件。我确认我在此表格中所提供的资料是真实和正确的。

信用卡种类：

现金/支票号码：

“选择受孕日历”所开始的月份：

备注：

丈夫姓名：

身份证号码：

个人电话号码：

您的血型：

出生日期：